怀孕生孩子那些事 之 你的产检医生都和你说了啥

发布时间:2019-02-10  栏目:荣誉  评论:0 Comments

原标题:院长日记 之 产科不适合做分级诊疗

原标题:怀孕生孩子那些事 之 你的产检医生都和你说了啥

院长日记

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(▲分级像星星,一颗两颗三颗连成线)

在看门诊的时候,经常会遇到一些外院医生转诊或者是自我转诊过来的患者。了解了情况以后,我经常是要在心里暗暗地叹一口气,要么是漏掉了常规的应该做的检查,要么是多做了很多不必要的检查,要么是做对了检查但是对患者的困惑没有任何的解释,或者是解释错了。

ZF喊了这么多年的分级诊疗,医院也号称在做分级诊疗,但是由于很多的配套制度跟不上,利益不能在一起,虽然人在一起了,但心是不会在一起的。

理想很丰满,现实很骨感,很多的患者在整个孕期产检的时候病没有得到合理科学的照护,很多的疑惑也无法得到解释。

分级诊疗的现状是:

  • 不是每个产科医生都有时间和你说话。
  • 不是每个产科医生都能说得正确。

理想很丰满,

可能是太忙了没有时间,也可能是没有足够的知识和能力,也可能是没有很好的耐心。

现实很骨感,

为了让大家的整个产检不要漏掉最重要的,也不要去做那么多不必要的化验检查,特地为大家准备了中华医学会妇产科分会产科学组制订的2018版孕前及孕期保健指南,大家可以以此为基础做一个Checklist,在不同的孕周进行产检的时候,拿出来和医生一起“拉清单”。这个指南是临床实践的基础,每家医院既可以完全照做,也可以在此基础上做调整。

分级诊疗被做成了分段诊疗,

你可以以清单为参考,和医生沟通,有疑问可以问你的产检医生。如果你的产检医生不回答,或者是回答不上来,你可以在我的微信公号以文字或者是语音的形式留言,我的AI小助手会直接回答你。如果AI小助手回答不了,我会专门写文章回答你。

没有达到原先设定的目标。

《孕前和孕期保健指南(2018)》

虽然分级诊疗理论上是一种很好的制度安排,但不是每一个科室都适合做分级诊疗的,产科就是其中之一。

孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施,能够及早防治妊娠期合并症及并发症,及时发现胎儿异常,评估孕妇及胎儿的安危,确定分娩时机和分娩方式,保障母婴安全。

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近年来,由于对产前检查的方案有了新的认识,特别是产前筛查相关技术的快速发展,为此,产科学组制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》。

产科是必须住院生孩子的

本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。

从性质上讲,不需要住院的疾病更适合分级诊疗,当然部分需要住院做手术的外科病人和内科重病人也是可以分级诊疗的。分级诊疗通常是需要可以双向转诊的,但是怀孕生孩子基本上是单向的,因为她们是百分之一百需要住院生孩子的,目前在中国是无法回到社区生孩子的。

▶ 孕前保健(孕前3个月)

产科的很多化验检查、孕期咨询和手术性操作是很复杂的

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。

适合分级诊疗在社区就诊的通常应该是诊断明确,病情稳定,治疗方案确定,不需要复杂的化验检查,不那么复杂的疾病。

一、健康教育及指导

现在的产科已经变得很复杂,化验检查手段也很专业、复杂、耗时,已经进入了分子遗传学的时代和胎儿“小畸形筛查(微结构异常)”的影像学诊断时代。例如早中孕期的唐氏筛查,早孕期的NT超声检查,无创胎儿DNA的检测,这些先进复杂的技术手段连普通的产科医生都不一定能说清楚,就更不要说社区的全科医生了。而且这些实验室筛查和影像学检查是每个孕妇都要做的,一旦被判断为高风险,还要面临各种侵入性手术的选择和临床遗传学的咨询,这所有的一切在社区都是无法完成的。

遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导,主要内容包括:

社区是没有这些设备、技术和专业人士的。

(1)有准备、有计划地妊娠,尽量避免高龄妊娠。

也许会有人会说,不要紧啊,孕妇可以在社区就诊,做唐氏筛查、做无创胎儿DNA的检查、做胎儿畸形的超声筛查、孕期用药、遗传咨询、母儿并发症的风险评估预测预防都可以到上级医院啊,或者是我们抽了血送到三级医院啊。

(2)合理营养,控制体质量增加。

这哪里是分级诊疗,这分明是分段诊疗,不仅增加了患者来回跑的麻烦,很多东西还要来回扯皮,因为沟通的不协调,说法的不一致,还会增加误诊漏诊的风险,大家都负责就变成了没人负责。

(3)补充叶酸0.4~0.8
mg/d,或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇,则需每天补充叶酸4
mg。

产科的病情是可以随时变化的

(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。

一开始看上去很正常的孕妇,后面是有可能会发生各种并发症的,例如会发生流产,会出现子痫前期(妊娠期高血压疾病),会发生早产,会出现妊娠期肝内胆汁淤积症,昨天还挺好的孕妇,今天就可能出现明显的异常,病情是有可能急转直下的。

(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。

这些并发症部分是可以预测和预防的,是需要专门的知识和技能的,社区的全科医生是无法handle的。

(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质,避免密切接触宠物。

产科是需要连续诊疗和持续照护的

(7)改变不良的生活习惯及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。

孕妇从早孕到产后需要经历很多的化验检查,要过很多的关口,可能会出现各种的并发症,分娩时也可能发生意外,产后还要考虑母乳喂养可能遇到的难题,还要考虑避孕,还要考虑多久以后再次怀孕生孩子,还有可能出现产后抑郁症……。

(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。

这最好是能够由来自同一家医院,同一个医生团队或同一个医生的连续诊疗和持续照护。

(9)合理选择运动方式。

在不同的医院,不同的医生之间来回的奔波是不安全的,也是不人性化的。

二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)

在国外产科也不是分级诊疗的

1. 评估孕前高危因素:

在欧美国家,每个孕妇都会有自己的医生或者是助产士,你可以在私人诊所就诊,也可以在社区医院或者是大医院就诊,你可以在社区分娩,甚至是可以在家分娩。但是你每次看的都是同一个医生或者是助产士,有了专业的问题TA们会把你转诊到专家或者是大医院那里,TA们能解决整个孕期和分娩期绝大多数的问题,不会让你到处跑来跑去,社区和私人诊所的医生水平和大医院医生的水平基本上没啥大的区别。

(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。

分级诊疗的成功前提是统一的指南,统一的管理系统,统一的信息系统,统一的医疗水平,在中国还要解决另外一件事情,这就是统一的利益。

(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。

统一的临床指南:

(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史,是否为瘢痕子宫。

不管是哪一级别的医生,都要按照和国际接轨的,有循证医学证据的临床指南来诊治患者。

(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。

统一的管理系统和信息系统:

2. 体格检查:

最好有统一高效的信息系统特别是电子病例系统,合理的转诊规定。

(1)全面体格检查,包括心肺听诊;

医疗质量的均质化:

(2)测量血压、体质量,计算体质指数(BMI);

在多数情况下,同一个患者,无论看哪个级别的医生,诊疗方案是一致的,诊疗质量是一样的。

(3)常规妇科检查。

即使能做到所有这一切,产科还是不适合分级诊疗,这是产科的性质所决定的。

三、必查项目

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包括以下项目:

我曾经听说不少地方在准备做产科的分级诊疗方案,这太外行了,也不太负责任了,特此写本文提醒各位“砖家”,特别是产科的同行们,不要去做这种不符合学科特点和学科规律的事情。

(1)血常规;

参考文献

(2)尿常规;

  • 怀孕生孩子那些事 之 你应该知道的概率

(3)血型(ABO和Rh血型);

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(4)肝功能;

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(5)肾功能;

微信公号:段涛大夫

(6)空腹血糖水平;

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(7)HBsAg筛查;

新浪微博:@段涛医生

(8)梅毒血清抗体筛查;

本文已设“原创”,可以转发,不允许编辑修改

(9)HIV筛查;

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(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)。

责任编辑:

四、备查项目

包括以下项目:

(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);

(2)TORCH筛查;

(3)阴道分泌物检查;

(4)甲状腺功能检测;

(5)75 g口服葡萄糖耐量试验,针对高危妇女;

(6)血脂水平检查;

(7)妇科超声检查;

(8)心电图检查;

(9)胸部X线检查。

▶ 孕期保健

孕期保健的要求,是在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排,要根据产前检查的目的来决定。

一、产前检查的次数及孕周

根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别为:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~24周,25~28周,29~32周,33~36周,37~41周。共7~11次。有高危因素者,酌情增加次数。

二、产前检查的内容

(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)

1. 健康教育及指导:

(1)流产的认识和预防。

(2)营养和生活方式的指导。根据孕前BMI,提出孕期体质量增加建议。

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(3)继续补充叶酸0.4~0.8
mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。

(4)避免接触有毒有害物质,避免密切接触宠物;慎用药物;改变不良生活习惯;保持心理健康,及时释放精神压力。

2. 常规保健:

(1)建立孕期保健手册。

(2)仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。

(3)评估孕期高危因素。

孕产史(特别是不良孕产史),生殖道手术史,有无胎儿畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸的因素。

(4)全面体格检查,包括心肺听诊,测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未查者);胎心率测定(多普勒听诊,妊娠12周左右)。

3. 必查项目:

与孕前检查项目相同,额外做超声检查。在孕早期(妊娠6~8周)行超声检查,以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。

4. 备查项目:

(1)丙型肝炎(HCV)筛查。

(2)抗D 滴度检测(Rh 血型阴性者)。

(3)75 gOGTT(高危孕妇)。

(4)甲状腺功能检测。

金沙澳门官网,(5)血清铁蛋白(血红蛋白<110 g/L者)。

(6)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。

(7)子宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)。

(8)子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。

(9)细菌性阴道病(BV)的检测。

(10)胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+
6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG]。

注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。

(11)超声检查:妊娠11~13 周+ 6
测量胎儿颈部透明层(NT)的厚度;核定孕周;双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。

(12)绒毛穿刺取样术(妊娠10~13周+6,主要针对高危孕妇)。

(13)心电图检查。

(二)妊娠14~19周+6产前检查

1. 健康教育及指导:

(1)流产的认识和预防。

(2)妊娠生理知识。

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