中国1型糖尿病胰岛素治疗指南解读

发布时间:2019-01-31  栏目:荣誉  评论:0 Comments

病程长的糖尿病患者可能合并心脑血管疾病,或者动脉狭窄,如果出现严重的低血糖,可能会导致血管痉挛引起急性的心脑血管的供血不足,这是医生非常担心的。

血糖评估指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波动幅度。为了在达到代谢指标控制的同时,降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险,需为每位1型糖尿病患者制订个体化的血糖控制目标。

正常人基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌量基本上各占一半,基础胰岛素主要用于维持基础和空腹血糖水平,脉冲式胰岛素分泌主要是控制刺激状态下出现的血糖升高。

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2.中效/长效胰岛素:包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等都是属于中效或长效胰岛素,主要用于控制空腹血糖。

2.脆性糖尿病阶段

对于长期用过多种口服药,糖化依然不能控制在7%以下,空腹血糖也不能控制在7mmol/L以下者,虽然还有一定的胰岛功能,但是胰岛B细胞衰竭的比较严重。

血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、HbA1c和动态血糖监测(CGM)。其中SMBG是血糖监测的基本形式。

一般人一天胰岛素的分泌量大概在40-50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗,就会发生糖尿病,有时候需要通过外源性胰岛素治疗。

➤儿童青少年:HbA1c<7.5%。

3.糖尿病类型难以区分者

11月23日下午在CDS2017会场两江厅,来自南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)的杨涛教授对2016年发布的《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》进行了解读,详细内容如下。

预混胰岛素主要为了注射方便,因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起,一般一天注射两次,它是固定剂量搭配,与短效和长效胰岛素不同,通常会与药物结合使用。

1型糖尿病是一种自身免疫性疾病,大约占糖尿病的5%~10%,半数患者为青少年,终身需要依赖胰岛素,然而这种类型的糖尿病急慢性并发症多见,频发低血糖昏迷,致残致死早。杨涛教授通过流行病学数据展现给大家中国1型糖尿病患者的生存现状,即血糖控制差,并发症高发,预期寿命短和强化方案应用少。因此规范1型糖尿病患者胰岛素治疗很有必要,中华医学会糖尿病学分会制订了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》,以期规范我国1型糖尿病胰岛素治疗,帮助患者达到良好的血糖控制,减少血糖波动,降低低血糖和糖尿病并发症的风险,提高患者生活质量、延长寿命。

应用短效或预混胰岛素还是有低血糖的风险的。因为注射胰岛素后,如果进食或者运动方面不匹配,或者胰岛素量过多,导致低血糖的风险还是存在的。

对于出现无症状性低血糖、或出现过1次或多次严重低血糖的患者,则重新评估其胰岛素治疗方案。

2.低血糖

血糖评估方法

对于糖化血红蛋白大于9.5%,空腹血糖大于13.9mmol/L,虽然这个人也有肥胖,是2型糖尿病,也可以及时给予胰岛素治疗。

➤成人:HbA1c控制目标<7.0%;无低血糖史、病程较短、预期寿命较长及无明显心血管并发症者建议HbA1c<6.5%。

虽然胰岛素对降血糖来说非常有效,但不是说胰岛素适合所有的病人。以下四类人群常需要用胰岛素治疗。

1型糖尿病胰岛素治疗原则

  • 中长效胰岛素吸收缓慢,模拟人体基础胰岛素的分泌,但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰,有些中效胰岛素需要一天用两次。
  • 甘精或地特胰岛素可以维持24小时,皮下吸收峰值比较低,或者基本没有峰值。

➤基础加餐时胰岛素是首选胰岛素治疗方案。

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1.1型糖尿病蜜月期

这部分患者主要是刚诊断糖尿病、或者自身还有一定胰岛素分泌功能的人。在这里主要是针对2型糖尿病患者,下面我统一回答。

1.个体化糖化控制目标值

2型糖尿病患者处于感染状态,血糖波动比较大,或者处于手术的状态,或者处于禁食、胃肠道减压状态等,可以临时使用胰岛素,应激情况解除后再应用口服药治疗。

三针的方案不能模拟胰岛素生理分泌,增加夜间低血糖及清晨高血糖风险,限定了进食时间、量、胰岛素注射时间;而基础+餐时能更好地模拟胰岛素生理分泌模式,方便调整饮食、运动、餐前血糖、胰岛素剂量。因此,每日多次注射胰岛素(MDI)可采取以下方案,见下表1。

所以说:糖尿病患者应尽量避免低血糖,我们临床上常说“宁高勿低”,就是这个道理。

来源:医脉通2017-11-25

每位糖尿病患者的病情不同,医生习惯不同,具体用哪种胰岛素,哪种组合,需要具体情况具体分析。

血糖监测手段

4种情况下需要使用胰岛素治疗

与中效胰岛素相比,长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好,夜间低血糖发生风险更低。与短效胰岛素相比,速效胰岛素类似物餐后血糖控制更好,总体低血糖发生风险更低。

所以说:糖尿病患者在应用胰岛素时,一定要规律饮食、规律运动,从小剂量开始使用。

➤建议胰岛素治疗方案应个体化(兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖风险)。

研究认为短期使用胰岛素,可以延缓B细胞的衰竭。这种病人不需要长期使用,可以用2周到3个月,待病人胰岛功能恢复以后,可以改用口服药。

可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合,或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用,妊娠中后期胰岛素需要量(尤其是日间胰岛素需要量)增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2,在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。

糖尿病患者不需要自己决定是否应用胰岛素治疗,需要与医生沟通后,共同决定治疗方案。

➤计划妊娠者:HbA1c控制到接近<7.0%。

胰岛素虽好,但也存在缺点。

➤尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。

没有一成不变的治疗模式,因为每个人的情况不一样。

➤可采用胰岛素泵治疗(持续皮下胰岛素输注)替代基础加餐时胰岛素的治疗方法。

4.应激状态下

特殊情况下的胰岛素治疗

所以说有些2型糖尿病肥胖的病人,需要加用一些对体重没有影响或者有降低体重作用的口服药,比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等,来相互配合,取长补短,尽量减少胰岛素的用量,又能把血糖控制好。

➤完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。

不同类型的胰岛素,导致低血糖的风险不同,由高到低的排序为:短效、预混胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。只要是胰岛素都会有这种潜在的风险。

表1  1型糖尿病胰岛素治疗方案

在门诊,经常有患者问我:到底什么时间用胰岛素,用多长时间,用什么胰岛素,用胰岛素需要注意什么问题。

定期评估和记录发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。

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