专家共识 | 金沙澳门官网终末期肝病合并感染诊治专家共识之:治疗管理

发布时间:2019-01-23  栏目:荣誉  评论:0 Comments

原标题:专家共识 | 终末期肝病合并感染诊治专家共识之:治疗管理

某医院门诊输液室,护士核对医嘱时发现存在抗生素药物剂量过大、雾化药存在配伍禁忌、皮试药不规范等问题。

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终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与诊断

一患儿在儿科就诊,医嘱0.9%氯化钠125ml+头孢孟多酯1.5g、地塞米松7.5mg,5%葡萄糖100ml+氨溴索80mg,在核对医嘱时发现氨溴索和地塞米松超过儿童使用剂量。

ESLD 合并感染的治疗

一患者尿路感染就诊,医生开0.9%氯化钠250ml+头孢哌酮舒巴坦4g输液医生仅开先锋5号做皮试,护士在查看药品说明书后,发现不符合说明书要求。

(一)基础支持治疗

雾化用药时,异丙托溴铵、布丁奈德混合使用,其药品说明书中指出,不要把异丙托溴铵与其他任何药品混在同一雾化器中使用。

  1. 营养支持治疗

一患者上呼吸道感染,医生医嘱0.9%氯化钠250ml青霉素800万+门冬氨酸钾镁。护士以前临床未见过如此应用,医生坚持无配伍禁忌。

(1)营养风险筛查:推荐 NRS-2002
等营养筛查工具。

护士在抗菌药物临床应用时,应该从哪些方面来尽到护士的职责?笔者通过查阅文献,询问相关专家,针对常用抗菌药物使用,在用药前,用药时,用药后,整理出若干条建议,分享给广大护理同仁。

(2)营养评定:推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

这里所说的常见抗菌药物使用,主要针对门诊输液室护士,包括青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、氨基糖甙类、喹诺酮类、硝基咪唑类。

(3)营养干预:根据营养风险筛查和营养评定结果,对不能主动进食的患者推荐入院后
24~48h
开始肠内营养。对于经口摄入不能达到目标能量或营养素摄入不够全面时,建议给予口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠内营养无法接受或达不到目标量
60%时,给予补充性肠外营养。饮食摄入模式为少量多餐,每日 4~6
餐,鼓励睡前加餐(late evening snake,LES),LES
应以富含碳水化合物食物为主。ESLD 合并感染患者的能量供应量按
25~35kcal/kg/d 计算,蛋白质或氨基酸的供给量建议为
1.2~1.5g/kg/d,肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g/kg/d,肝性脑病纠正后可从0.5g/kg/d
开始逐渐增加蛋白质摄入量,推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终末期肝病患者十分重要,临床上明显的维生素不足需要特别治疗。

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  1. 抗炎保肝治疗

1、用药前

抗炎保肝药物包括抗炎类药物(甘草酸类制剂)、肝细胞膜修复保护剂(多烯磷脂酰胆碱)、解毒类药物(谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸)、抗氧化类药物(水飞蓟素)、利胆类药物(S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸)。可选用
1~2种机制不同药物联用。

判定皮试药是否符合要求,比如头孢哌酮舒巴坦要么做青霉素和先锋5号两种皮试,要么做头孢哌酮舒巴坦皮试。询问病人是否有过敏史或饮酒史,有过敏史者需换用其他药物,有三日内饮酒史者不得使用头孢菌素类、硝基咪唑类。

  1. 免疫调节治疗

了解抗菌药物的使用是否会对病人造成不良反应。这就需要护士对各类抗菌药物的分类有基础的了解。

(1)白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP
患者生存率,但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。

注意有无配伍禁忌。

(2)丙种球蛋白可迅速提高血清中 IgG
水平,从而中和细菌内毒素、外毒素,增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。

判定是否存在明显的超量使用。

(3)胸腺肽
α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低 28 天病死率。胸腺肽 α1
用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者,有助于降低病死率、降低继发感染发生率。

了解联合用药是否符合要求。

(4)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后,但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。

了解常用抗菌药物使用的注意事项:

(5)粒细胞集落刺激因子:可提高肝衰竭患者的短期生存率。

PG类
:青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨苄西林、阿莫西林;哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

(6)糖皮质激素。ESLD
合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论,需权衡利弊,谨慎使用。

青霉素钾盐不可快速静脉注射、哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。老年患者感染时宜适当减量应用。

  1. 病因治疗

第一代头孢菌素常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。

第二代头孢菌素注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

第三代头孢菌素注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟。

对于乙型肝炎相关的
ESLD,推荐在内科综合治疗中,及早给予强效、低耐药的核苷(酸)类似物抗病毒治疗,可迅速降低
HBV DNA 载量,缓解免疫损伤,减轻肝脏炎症反应,降低病死率。HCV 相关的
ESLD
患者,如需要直接抗病毒药物治疗,应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用选择合适的直接抗病毒药物(direct
antiviral agent,DAA)治疗方案。对于酒精性肝病相关的
ESLD,尽早戒酒,可给予美他多辛治疗。

中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时,头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

推荐意见:

5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。

(二)抗感染治疗

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K
可预防出血;本药亦可引起戒酒硫样反应,用药期间及治疗结束后72
小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。

在未获知病原菌及药敏试验结果前,可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中,需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标,评估抗感染治疗疗效,调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后,尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况,采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦。

  1. 终末期肝病合并腹腔感染

中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。

(1)ESLD 合并 SBP

喹诺酮类临床上常用者为氟喹诺酮类,有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

诊断 SBP
后应积极消除腹水治疗(释放腹水、利尿、补充白蛋白),并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见
SBP
相关病原体(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌)外,其药代动力学特点优先满足腹腔感染的治疗要求(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的
MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP,
CA-SBP),可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况,可经验性选择
β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱
β-内酰胺酶(extended-spectrum
β-lactamases,ESBLs)菌株,重症患者可选择碳青霉烯类。ESLD
合并医疗机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP,
HA-SBP),抗感染治疗需覆盖产 ESBLs
菌株,且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增高,必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可联合使用替加环素。

18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。

(2)ESLD
合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收,应避免同用。

发生率相对较低(0~13%),常见于长期应用广谱抗菌药物或免疫力低下的患者。白念珠菌是最常见的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD
合并 SFP
患者优先选择棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案,但须根据患者
MELD 分级或 eGFR 水平决定是否需要减量使用。

依诺沙星、培氟沙星等与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素同用可减少后数种药物的清除,使其血药浓度升高。

(3)ESLD 合并结核性腹膜炎(tuberculous
peritonitis, TBP)

妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。

ESLD
患者慎用抗结核药物,可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并进行严密监测,建议参考
2003 年美国胸科协会推荐方案。

本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药,以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。

推荐意见:

5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂(包括各种给药途径,有的病例可发生在停药后)等,并偶可引起心电图QT
间期延长等,加替沙星可引起血糖波动,用药期间应注意密切观察。

  1. 终末期肝病合并呼吸道感染

应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药

肺部感染是 ESLD
患者最常见的呼吸道感染。在确立肺部感染临床诊断并安排合理的病原学检查后,需要根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险,选择恰当的抗感染药物和给药方案,及时实施初始经验性抗感染治疗,须区分社区获得性肺炎(community-acquired
pneumonia, CAP)和医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,
HAP)。

硝基咪唑类:硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等

ESLD 合并 CAP
推荐使用:(1)青霉素类/酶抑制剂复合物;(2)第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类;(3)喹诺酮类。

妊娠早期(3 个月内)患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。

ESLD 合并轻、中症
HAP[:一般状态较好,早发性发病(入院≤5d)、机械通气≤4d),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常者,常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可选择:第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性)、β
内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。

本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。

ESLD 合并重症 HAP。符合下列 1
项主要标准或≥3
项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准:(1)需要气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:(1)呼吸频率≥30
次/min;(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133
kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和(或)定向障碍;(5)血尿素氮≥7.14
mmol/L;(6)收缩压<90mmHg
需要积极的液体复苏。晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。重症
HAP
的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞

用药期间禁止饮酒及含酒精饮料,以免产生戒酒硫样反应。

β
内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱 β
内酰胺类/β
内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);碳青霉烯类(如亚胺培南);必要时联合糖肽类或利奈唑胺(针对
MRSA)。真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积,因此肝病患者应减量应用。

推荐意见:

5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

大环内酯类:红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大环内酯类和阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类。

  1. 终末期肝病合并胆道感染

红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。

ESLD
合并胆道感染诊治的主要原则有:(1)建议尽可能早期规范的胆汁培养及药敏试验,确定病原菌;(2)及时进行经验性抗感染治疗;(3)根据感染的严重程度选用抗菌药物;(4)药物在胆汁内有足够的浓度以杀灭感染菌群;(5)避免对肝肾功能造成较大损害;(6)必要时进行抗感染联合用药。

肝功能损害患者如有指征应用时,需适当减量并定期复查肝功能。

目前 ESLD 的胆汁培养数据较少,我国多项非
ESLD
研究数据提示革兰阴性菌占70%~75%,前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌,革兰阳性菌有明显上升趋势,以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主,兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情较轻,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物,可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗
3~5d
后临床症状改善不明显,应考虑合并有革兰阳性菌感染,可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和引流十分重要,必要时可考虑外科及时干预。

肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

推荐意见:

5.7 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。

表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时,应充分权衡利弊,决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

注射用乳糖酸红霉素使用时必须首先以注射用水完全溶解,加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中,药物浓度不宜超过0.1%~0.5%,缓慢静脉滴注。

单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌,经验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复

金沙澳门官网,氨基糖苷类:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

方新诺明、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下降,肠球菌比例升高。对于轻中度患者或初始经验治疗可选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患者或初始经验性治疗失败患者可选择氟喹诺酮类(如果未被用于初始治疗)、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类,必要时联合糖肽类。近年来,泌尿道真菌感染所致脓毒血症的的比例逐渐上升,可在上述基础上联合采用抗真菌治疗方案。

氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。

推荐意见:

5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A
组溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其耳、肾毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

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