徐丛剑教授:生育力保护需要医者基于生命安全前提下的权衡

发布时间:2019-04-09  栏目:荣誉  评论:0 Comments

原标题:范江涛教授:保留生育能力的宫颈癌手术治疗

【编者按】随着年轻肿瘤患者的发病率和治愈率均不断提高,以及手术和放化疗常带来不同程度的生育功能损害,保留和保存年轻肿瘤患者的生育功能,成为越来越迫切的需求,肿瘤生殖学应运而生。在《第三届东方妇产科学论坛》上,中国妇产科在线采访到复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑教授,徐教授就妇科恶性肿瘤发病率年轻化趋势原因、肿瘤生殖学囊括的内容及意义、女性肿瘤患者生育力保护的根本原则等做了详细的讲解。

保留生育力宫颈癌术后的注意事项

范江涛教授:保留生育功能的手术完成后,只是预期目标等第一步,还有很多需要注意的问题。如果病人在术后没有马上妊娠的愿望或机会,那么定期复查是不可或缺的,应按照宫颈癌术后相同的频度和指标进行复查,这包括盆腔检查、新宫颈的细胞学检查、盆腔和腹部的超声、CT或MR检查、胸部x线检查以及肝肾功能、SCCA检查等。如果病人有妊娠等意愿,在术后一般要有一定的间隔期才能妊娠。这个间隔期限各家研究结果不一,有研究表明,术后12个月妊娠等早产几率显著低于12个月内妊娠者。但目前大家多数认可在术后6-12个月妊娠比较安全。以前认为有不孕因素者,被排除在保留生育功能等手术之外,但是随着辅助生育技术等完善和提高,那些具有不孕因素等病人也可以进行保留生育功能的手术,因此,如果术后自然受孕失败或者本身存在不孕因素的病人,术后可以进行辅助生育技术来帮助完成生育。

妇科恶性肿瘤不可过度诊断,也不可忽视

目前,妇科常见的恶性肿瘤发病越来越年轻化,保留生育功能的治疗越来越受到重视。妇科恶性肿瘤发病年轻化趋势的原因是什么?徐丛剑教授认为,一个重要原因就是现代医疗诊治能力的提升,使得许多恶性肿瘤在早期就被诊断出来。

徐教授曾提出,反对过早的诊断肿瘤。从理论上讲,我们通常认为如果确切的检测到恶性肿瘤细胞,就认为这个病人是恶性肿瘤患者,事实上并不应该如此。

金沙澳门官网,如果只检测到少量的癌细胞,并不能够确诊为恶性肿瘤。因为人体每天都在产生大量的癌细胞,但是这些癌细胞如果不能长时间存活,不能种植、不能聚集成团,都会被免疫系统清除。

如果仅仅是检查到癌细胞就算是癌症患者的话,那么所有人都是癌症患者。因此,临床医生需要诊断有度。什么情况下才能诊断恶性肿瘤,例如为什么不能将宫颈CINIII看成恶性肿瘤,是我们值得探讨的问题。

目前,临床中已将甲状腺癌同对待良性疾病的方式来处理,肺部的小结节并不认定其为肺癌,妇产科的绒癌肺转移也不以CT检查发现肺部小结节而诊断,而是以X线片检查发现肺上结节,才诊断绒癌肺转移。因为滋养细胞肿瘤的患者,在血液中查到癌细胞的比率很高,但真正发生肺转移的患者很少。

现代医疗存在一定的过度诊断现象。例如液体活检,即从血液当中检测癌细胞,一旦检测出来,就认为患者发生了转移,其实,血液当中检测到癌细胞和癌细胞在转移部位生长存在很大差距。这些检测方面的发展,既对医学上有帮助,也可能将我们带到一个歧途:提早诊断。从诊断方面而言,这可能是导致恶性肿瘤的年轻化趋势的因素之一。

当然,还有其他一些原因,包括平均寿命问题、环境污染、饮食问题、生活习惯问题、营养均衡问题、精神压力问题等。徐教授指出,其中精神压力问题是导致恶性肿瘤发生的另一个重要因素。

现代人对世界的期望值越来越高,面临的困境也就越来越多,从而导致内心纠结和精神压力不断增加。精神压力可导致免疫力低下,而免疫力低下是导致癌症的原因之一,虽不是主要诱导因素,但长期的免疫力低下可导致细菌感染和人体自身修复能力降低最终导致细胞癌变,肿瘤的发生率增加。

总而言之,妇科恶性肿瘤的年轻化是一个比较复杂的问题,受多重因素影响。当然,这其中有些因素是医学方面的进展,有些则是不利因素,需要具体分析,利用有利的因素,防止偏激,这需要我们好好把握,适度而行。

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【专家简介】徐丛剑,教授,医学博士,复旦大学附属妇产科医院院长、主任医师、博士生导师;复旦大学上海医学院妇产科学系主任;“女性生殖内分泌相关疾病”上海市重点实验室主任。同时担任国家卫生标准委员会医疗机构管理标准专业委员会委员、中国妇幼保健协会产后母婴康复管理理事会理事长兼专家委员会主任、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会副主委、生殖医学分会副主委、中国医院协会妇产科医院管理分会副主委、中国医师协会妇产科医师分会常委、生殖医学分会委员、中西医结合医师分会委员、中华医学会妇科肿瘤分会常委、妇产科学分会委员、中国遗传学会遗传咨询专业委员会委员、上海市医学会妇产科学专业委员会候任主任委员、上海市中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员、上海市医师协会妇产科医师分会副会长。

选择保留生育和不保留生育能力,介于两者间该如何判别

范江涛教授:目前由于宫颈病变筛查技术的普及,以及病人保健意识的提高,许多宫颈癌可以早期发现;其次由于各种社会因素,妇女生育年龄延后,因此许多早期宫颈癌患者还处于生育年龄,还有生育要求。所以,对这部分宫颈癌患者保留其生育能力就非常必要。但是,保留生育功能的手术不是每一例有医院的病人都适合的,需要符合一定的条件。

目前,国内外公认的宫颈癌保留生育功能的指征包括:(1)病人有强烈的保留生育功能的愿望。(2)病理类型是宫颈鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌。(3)临床期别上包括IA1-IB1期。(4)病灶直径小于2cm。(5)病变没有达到宫颈管上方。(6)没有盆腔淋巴结转移或远处转移。(7)病人没有不育的因素。所以,病人如果存在除此之外的因素,都可以看作是高危因素。

高危因素主要包括:临床期别在IB1以上、有严重的淋巴脉管浸润、病灶直径在2cm以上、病灶距离宫颈内口在5mm以内以、特殊病理类型及有盆腔淋巴结转移等情况。是否具有保留生育功能等高危因素,这个在术前决策阶段很关键,决定着手术能否成功。因此术前甄别那些具有高危因素的患者很重要。

术前有很多手段来鉴别这些高危因素:临床期别需要由经验丰富的妇科肿瘤专家来确定,确保临床分期的准确性;病灶的大小以及与宫颈内口的距离方面多用核磁共振来判断,其敏感性100%,特异性96%,阳性预测值86%,诊断的准确性还是很高的;组织学类型以及是否有淋巴脉管浸润可以在术前的常规病理中确定;盆腔淋巴结是否有转移,目前有诸多方法来判断。这些包括:术中快速病理检查、术前的核磁共振成像、CT、PET/CT检查等。目前处于研究热点的是前哨淋巴结显影技术等应用,有较高的准确性。

原标题:徐丛剑教授:生育力保护需要医者基于生命安全前提下的权衡

当患者妊娠成功,什么情况下需要停止妊娠

范江涛教授:由于上述的一些危险因素存在,妊娠的并发症发生率较高。终止妊娠的指征大多与正常妊娠相同。当妊娠期出现早期流产、稽留流产、胎盘早剥、先兆子宫破裂和其他严重的妊娠期合并症时,都要适时终止妊娠。但是在选择终止妊娠的方式时,要考虑到大多数患者是接受了宫颈环扎手术的,多需要采用剖宫的方式终止妊娠。但是早期流产时也可以尽量让病人自行排出妊娠物。返回搜狐,查看更多

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保护生育力可冷冻生殖细胞或适当用药

年轻癌症患者在治疗过程中接受的放疗和化疗造成的生殖毒性是诱导其不孕的两个主要原因。在此基础上,如何保证年轻患者的生育力,如何对妊娠期间肿瘤患者进行治疗和生育保护,引起肿瘤学、生殖医学、放射医学及基础医学等多学科的重视和协助研究。

寻找有效的卵巢功能保护途径已经引起高度重视,并成为抗癌治疗必须要考虑的治疗策略。那么如何在实施放化疗的同时保护卵巢功能呢?

徐丛剑教授表示,放疗的照射点应避开生殖器官的部位,如对卵巢进行悬吊改变位置。化疗时主要需要考虑化疗药物的毒性问题,有些化疗药物对生殖细胞、子宫内膜有较强的影响,应该尽量避免使用,或选择使用毒性较小的化疗药物。

此外,还可以采取一些其他方法进行卵巢保护,如应用GnRHa,由于越成熟的卵泡对放化疗越敏感,GnRHa可以抑制卵泡发育,使其维持在原始状态,对卵巢功能起到一定的保护作用。

再有就是通过生育力保存的方式保护生育功能,在放化疗之前,冰冻受精卵,这也是一项比较成熟的技术。曾有一例患者受精卵冰冻十八年后种植,顺利生产。对于特殊的危险行业人士,可以冻存一些生殖细胞。但需注意的是,卵巢组织的冻存要求较高,未成熟卵容易收集,抗风险能力较高,但未成熟卵在体外成熟,要求的技术更高,此外,冻存的组织越大,快速降温所需要的时间越长,对细胞的影响越大。

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