卒中漫画科普系列丨小心,金沙澳门官网脑内的地雷!

发布时间:2019-02-26  栏目:荣誉  评论:0 Comments

原标题:卒中漫画科普系列丨小心,脑内的地雷!

原标题:[研究]术中吲哚菁绿荧光造影在神经血管外科手术中的应用进展 |
师炜 孙振兴 王劲 王贵怀 乌优图 荆林凯 郭毅

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术中吲哚菁绿荧光造影在神经血管外科手术中的应用进展

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转化医学电子杂志,2018(04):29-33.;作者:师炜,孙振兴,王劲,王贵怀,乌优图,荆林凯,郭毅,清华大学附属北京清华长庚医院;神外前沿转载自医脉通网站,转载已获授权

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吲哚菁绿(indocyanine
green,ICG)荧光血管造影
作为一种安全、简便和实用的术中血管成像技术,目前已逐渐成为神经外科手术中常用的血流评价手段。自2003年率先引入血管神经外科手术以来,其应用领域不断拓展,涵盖血管、肿瘤以及其它等神经外科多个领域。本文通过回顾已发表的ICG荧光血管造影相关文章,就其应用价值及前景进行讨论。

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1.ICG荧光血管造影背景介绍

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ICG荧光血管造影最早于1956年被美国食品药品监督局(FDA)批准用于心血管和肝功能研究领域。2003年,Raabe等第一次将ICG荧光血管造影应用于动脉瘤夹闭手术,并成为术中评估载瘤动脉及分支血管通畅,评价动脉瘤夹闭程度的新方法。自此以后,该技术逐渐在神经外科多个领域(如脑血管病、脑肿瘤及神经内镜手术等)中推广使用。ICG是一种近红外三碳氰类染料,分子式为C43H47N2NaO6S2,其最大吸收峰和发射峰分别为805nm和835nm(可见光波长为390~780nm)。

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经快速静脉推注后,ICG迅速与a1球蛋白结合,并始终存在于血管内。ICG经肝脏代谢通过肠道排出,平均半衰期3~4min,10~15min后可再次静脉使用。ICG的推荐用量为0.2~0.5mg/kg,快速静脉推注,每日极量为5mg/kg。ICG临床使用安全可靠,不良反应发生率低,文献报道为0.05%~0.20%,包括恶心、皮肤瘙痒、低血压、心律失常或罕见的过敏性休克等。

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2.ICG荧光血管造影在神经血管外科手术中的应用

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2.1颅内动脉瘤手术

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手术夹闭目前仍是治疗颅内动脉瘤的重要手段。但据文献报道,术者仅凭显微镜下直视观察操作,术后并发症发生率较高,包括4%~19%的患者出现动脉瘤夹闭不全,0.3%~12%的患者因相关血管狭窄或闭塞引发缺血性卒中。术中数字减影血管造影(digital
subtraction
angiography,DSA)因其能有效评估动脉瘤夹闭程度,评价载瘤动脉和分支血管的血流通畅程度,目前仍是动脉瘤手术中血管检查的金标准。但由于其费用昂贵,需要额外的设备和人员辅助,在一定程度上增加了手术时间和手术风险,且不能有效评估细小穿支血管的通畅性,目前仅常规用于颅内巨大、复杂动脉瘤手术中。

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2003年,Raabe等首先将ICG荧光血管造影应用于动脉瘤夹闭手术,成为术中评估载瘤动脉及分支血管通畅、评价动脉瘤夹闭程度的新方法。Dashti等在2009年、Washington等在2013年、Roessler等在2014年先后报道了190例、155例和232例ICG血管造影单中心临床使用结果,并将其与微血管多普勒检查、DSA造影等其它术中血流评价技术进行比较,证实了其在颅内动脉瘤手术中用于术中观察并评价血流状况的有效性。

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Hardesty等在研究中将术中DSA与ICG血管造影进行分组比较,结果发现两组患者术中动脉瘤夹再调整率(因残颈或载瘤动脉狭窄等原因)、围手术期缺血性卒中发生率均无显著差异,且常规术中使用DSA检查组手术相关费用明显高于ICG组。虽然血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后缺血性卒中最常见的原因,但蛛网膜下腔出血患者中因术中血管损害导致梗死达到了22.8%,且8%是因穿通动脉闭塞引起。

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穿通动脉均为毫米或亚毫米级的血管,常供应重要脑功能区,传统的影像学方法难以显示如此细小的血管。deOliveira等进行了评价ICG血管造影(ICG
angiography,ICGA)在动脉瘤夹闭术中穿通动脉血流的研究,针对60例患者的64个动脉瘤共应用93次ICGA,在术野中能见到穿通动脉的36例(56%)中ICGA均可显影,并可用于血流评价,其中11例穿通动脉发自动脉瘤颈或邻近的部位,因此在夹闭动脉瘤过程中存在潜在的损伤风险。ICGA结果显示10例在动脉瘤夹闭后与穿通动脉关系密切,但未损伤,1例基底动脉瘤夹闭后ICGA发现起自P1的穿通动脉闭塞,重新放置动脉瘤夹后穿通动脉随即显影。

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虽然ICG造影在颅内动脉瘤手术应用中存在一定优势,但其同样存在因技术原因导致的内在缺陷:近红外荧光脑组织穿透性能较弱,使其成像结果易受遮挡、光线等原因干扰;荧光成像结果仅提供黑白灰度影像,动脉瘤及相关血管的血流动力学评估,特别是局部血流灌注的定量分析,目前尚无法实现。因此,对于复杂动脉瘤病例,特别是当载瘤动脉及其分支血管存在遮挡时,术中DSA仍是目前评价动脉瘤手术夹闭效果的金标准,ICG血管造影单独用于术中血流评估仍需谨慎。然而值得期待的是,随着神经内镜技术的广泛使用,上述问题有望得以解决。

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Bruneau等率先将内镜整合下ICG造影技术应用于颅内前交通动脉瘤手术夹闭治疗中。该技术不受制于显微镜观察视野的局限性,并可根据需要深入术野进行多角度、全方位的调整观察。因此,传统显微镜下ICG血管造影的部分难题(如深部区域,特别是术野后方被遮挡的动脉瘤体/颈,被动脉瘤、瘤夹或周围结构遮挡部位血流状态的观察评估)有望通过内镜整合下的ICG造影得以解决。

前几期均取着眼于出血性脑血管病的治疗,主要是颅内动脉瘤、脑出血、脑内海绵状血管瘤的治疗,取自于真实的案例故事,本期《小心,脑内的地雷》我们可以从中了解到:什么是颅内夹层动脉瘤?典型症状?自然预后?破裂风险?具体分型?什么情况下需手术?

2.2血管搭桥手术

这是一个卒中漫画科普系列,力求用最生动、最直观的漫画语言来介绍有关卒中的知识,每期均有一个明确的话题,或一个完整故事,中间穿插卒中相关知识点介绍,希望大家能通过它能快速掌握卒中防治的相关知识,为维护人民的健康水平尽绵薄之力。

术中ICG荧光血管造影同样应用于颅内-外(或颅内-内)旁路血管搭桥手术。Woitzik等在45例颅内外旁路血管搭桥术中应用ICGA,其中35例颞浅动脉-大脑中动脉(superficial
temporal artery-middle cerebral
artery,STA-MCA)搭桥,2例颞浅动脉-大脑后动脉(superficial temporal
artery-posterior cerebral
artery,STA-PCA)搭桥,8例隐静脉高流量搭桥,术中共进行51次ICGA,发现4例STA-MCA桥血管闭塞,2例隐静脉高流量搭桥吻合口远端狭窄,均经修正吻合后充盈良好,并为术后DSA或CT血管造影(CT
angiography,CTA)所证实。

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